DROIT À L’IMAGE
AUTORISATION DE DROIT À L’IMAGE 1. Informations du signataire Nom : __________________________________________
Prénom : _______________________________________
E‑mail : _________________________________________
Téléphone : _________________________________________ 2. Objet de l’autorisation J’autorise MoBBee.fr® – ELP Multimédia à utiliser mon image dans le cadre suivant :
Date de prise de vue : __________________________
Événement / contexte : __________________________
Lieu : __________________________________________ 3. Utilisations autorisées Je consens à la diffusion de mon image sur les supports suivants : Site web MoBBee.fr® Réseaux sociaux officiels Articles, interviews, reportages et photos Supports de communication liés à l’événement 4. Durée et territoire Durée : ☐ Illimitée
ou ☐ Jusqu’au : ____ / ____ / _______
Territoire : Monde entier / WEB 5. Conditions L’image ne sera pas utilisée dans un contexte dégradant ou contraire à l’objet initial. L’autorisation est gratuite, sans contrepartie financière. Je peux demander le retrait d’une image en écrivant à : contact@mobbee.fr. 6. Données personnelles (RGPD) Je peux demander l’accès, la rectification ou la suppression de mes données personnelles à tout moment. 7. Votre Signature Fait à : __________________________
Le : ____ / ____ / 20____
Signature précédée de la mention “Lu et approuvé” :
MoBBee.fr® – ELP Multimédia SIRET : 388 570 400 000 35 —
Contact : contact@mobbee.fr GSM 06 07 455 158
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Prénom : _______________________________________
E‑mail : _________________________________________
Téléphone : _________________________________________
Date de prise de vue : __________________________
Événement / contexte : __________________________
Lieu : __________________________________________
ou ☐ Jusqu’au : ____ / ____ / _______
Territoire : Monde entier / WEB
Le : ____ / ____ / 20____
Signature précédée de la mention “Lu et approuvé” :
AUTORISATION DE DROIT À L’IMAGE – MINEUR 1. Identité du mineur Nom : __________________________________________
Prénom : _______________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ______ 2. Identité du représentant légal Je soussigné(e), représentant légal du mineur :
Nom : __________________________________________
Prénom : _______________________________________
Lien avec le mineur : Père / Mère / Tuteur (rayer la mention inutile)
E‑mail : _________________________________________
GSM : 3. Objet de l’autorisation J’autorise MoBBee.fr® à utiliser l’image du mineur dans le cadre suivant :
Date de prise de vue : __________________________
Événement / activité : __________________________
Lieu : __________________________________________ 4. Supports de diffusion autorisés MoBBee.fr® est autorisé à diffuser l’image du mineur sur : Le site MoBBee.fr® Les réseaux sociaux officiels du média Les articles, interviews, reportages et photos. Les supports de communication liés à l’événement (non commerciaux) 5. Durée & territoire Durée : ☐ Illimitée
ou ☐ Jusqu’au : ____ / ____ / _______
Territoire : Monde entier / WEB 6. Conditions L’image du mineur ne sera jamais utilisée dans un contexte dégradant, sensible ou contraire à l’esprit culturel de MoBBee.fr®. L’autorisation est gratuite, sans contrepartie financière. Le représentant légal peut demander le retrait d’une image à tout moment par Mail à : contact@mobbee.fr. 7. Données personnelles (RGPD) Le représentant légal peut demander l’accès, la rectification ou la suppression des données concernant le mineur. 8. Signatures Fait à : __________________________
Le : ____ / ____ / 20____
Signature du représentant légal
(Précédée de la mention « Lu et approuvé ») :
MoBBee.fr® — Plateforme culturelle & média web
Édité par ELP Multimédia - SIRET 388 570 400 000 35
Contact : contact@mobbee.fr / GSM : 0607455158
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Prénom : _______________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ______
Nom : __________________________________________
Prénom : _______________________________________
Lien avec le mineur : Père / Mère / Tuteur (rayer la mention inutile)
E‑mail : _________________________________________
GSM :
Date de prise de vue : __________________________
Événement / activité : __________________________
Lieu : __________________________________________
ou ☐ Jusqu’au : ____ / ____ / _______
Territoire : Monde entier / WEB
Le : ____ / ____ / 20____
Signature du représentant légal
(Précédée de la mention « Lu et approuvé ») :